短程治疗是时间敏感、重视性价比的治疗态度与技术

短程治疗并不是“次数少”的治疗，而是一种“按时间精打细算、讲求成本效果”的治疗态度和技术。 它不把短程治疗当成某个固定学派，而是把各种能在有限时间内帮到人的方法整合起来。

1. 短程治疗为什么很难定义？

美国国内外对“更短的心理治疗”兴趣越来越大。但不同理论家对“短程”的时间边界看法差别很大：

• 短程治疗可以从 1 次（Bloom, 1981）到 40 或 50 次（Malan, 1976；Sifneos, 1972）。
• 行为治疗师常被视为短程治疗师，但有些患者可能做 100 次以上（Klein 等, 1969；Wilson, 1981）。
• Butcher 和 Koss（1978）把 25 次定为短程治疗的上限，但他们没有说明“一次”是什么，也没说这 25 次怎么分布才算短程。

光数次数或数小时并不能说明治疗是否“短程”。比如：

• 每周 1 小时，做 15 周，是 15 小时，通常算短程。
• 危机干预模式可能每天 1 小时，连续 3 周，也是 15 小时。
• 某些家庭治疗模式，比如 Selvini-Palazzoli 等人对精神分裂症家庭的工作，主张 每月一次，而不是每周一次。

所以，短程治疗更准确的名字应该是：“时间敏感治疗”“时间有效治疗”或“成本有效治疗”。治疗师希望用最少的时间、患者花费最少金钱和心理代价，获得最大收益。

2. 短程治疗是一种“心态”，也受系统限制

既然不能可靠地用次数或时间定义短程治疗，就要看别的标准。

• 短程治疗一部分是治疗师和患者的心态。
• 一部分是服务系统资源有限造成的。
• 技术方法是从这些态度和系统限制中衍生出来的。

短程治疗要求治疗师和患者接受一套价值观：治疗能做什么、不能做什么。这些价值观通常因为系统压力而变得可信，比如：

• 心理健康服务门槛低、费用低，使用的人多；
• 等待时间变长；
• 战争时期大量精神伤员涌入；
• 保险福利有限、治疗费用高、经济不景气。

如果没有这些系统限制，治疗可能变成两种：对少数有钱或有保险的人做长期连续治疗；对很多人则因为脱落率高而变成“无计划的短程治疗”。

Goleman（1981）甚至把短程治疗称为心理健康版的“里根经济学”，意思是：大家必须越来越现实、节省、高效。

3. 表1：长期治疗师 vs 短程治疗师的价值观

长期和短程治疗师的价值理想八点对比：

4. 患者对治疗时长的态度

患者来治疗前，已经受到这些因素影响：

• 大众媒体怎么表现心理治疗：几乎没电影表现短程治疗。如果电影《Dressed to Kill》里的精神科医生和患者签 8 次合同，治疗可能对她更好。
• 患者以前有没有做过治疗。
• 患者自己是不是心理健康专业人员。
• 患者对心理健康和病理的隐含看法。

有些“ sophisticated”的患者是长期治疗的“朋友和支持者”，他们认为除非每周一两次、无限期治疗，否则不会好转。但作者认为这是少数。很多没有经验的患者反而期待在较少次数内，通常少于 10 次，得到帮助（Garfield, 1971）。

因此，短程治疗中，协商治疗时长和澄清期待非常重要。通过设定时间框架、聚焦眼前问题、允许患者需要时回来，大多数患者和治疗师的关系可以像患者和律师、家庭医生、会计师的关系：需要时找，不必连续不断。

5. 机构因素：为什么短程治疗常常难成主流？

只有当机构有强烈支持时，有计划的短程治疗才会成为主流。否则治疗往往是：

• 无计划地短：因为很多人脱落或单方面结束；
• 或者对少数人长期、开放式连续进行。

大多数机构几乎没有短程治疗的激励。相反，连续、无限期服务更符合很多组织的需要：

• 私人按服务收费的团体或独立执业，很少鼓励短程，因为房租、开销、工资都要付。
• 培训中心常认为，受训者需要一年以上的长程案例，才能理解人的复杂性和“真正”心理治疗的微妙。

从系统、治疗师和患者三方看，反对有计划短程治疗的一个大原因是：不计划、不分配时间更省事。系统很难监管治疗会持续多久；治疗师很难有计划地决定时长并频繁终止；患者也要为改变承担更多个人责任。

6. 短程治疗的技术要点

有人如 Kernberg 认为短程治疗没什么技术，只是给患者一个友谊。但如果这么说，精神分析也可以被说成友谊，而 Hanns Sachs 回应：“那你去哪里找这样的朋友？”

短程治疗最突出的技术元素：

6.1 保持清晰、具体的焦点

设定并维持现实目标很重要。治疗师要有“不必现在解决一切”的态度，才能集中处理某个问题或某组问题，而不是陷入整个人格重建。

Sandell（1981）研究 18 名神经症男性大学生，最多 25 次治疗，由经验丰富的治疗师做。结果发现：“技术错误”和疗效有强而一致的关系，其中主要错误就是治疗师没有结构化或聚焦治疗。

6.2 治疗师高度活跃

时间宝贵，所以治疗师不能长时间沉默。比无限期治疗更需要：结构化部分会谈、给建议、合作布置作业、问“引导性”问题等。

6.3 保持时间意识

每次会谈都重要，合同总次数也重要。治疗师和患者都要意识到时间有限。这会引发存在议题：结束会让人想到其他丧失、死亡、自身有限性。

推荐一个练习：
在一张白纸上画一条直线，一端是出生，一端是死亡。在现在的位置画一个十字。然后冥想 5 分钟。
短程治疗师必须始终对时间问题保持辅助性关注。

6.4 鼓励患者在治疗外“生活”

这包括：

• 大量使用作业：比如让患者一周列出“如何对自己更好”的清单，下一周尝试实施一两个。作业要合作设计，不能像老师布置给小学生。
• 让亲属和重要他人参与：成人短程治疗中，至少评估阶段应见配偶、父母、兄弟姐妹等。问题常和他人有关；看到互动比只看个人更有用。研究也表明，当问题是婚姻或家庭时，直接干预家庭系统比个人治疗更有效。对高度依赖患者，让配偶或伴侣参与还能稀释强烈依赖的移情。
• 利用环境中“自然发生”的治疗：运动、俱乐部、社交组织、自助团体。比如戒酒匿名会、暴食匿名会、恐惧症团体、演讲团体 Toastmasters、丧子父母团体 Compassionate Friends 等。自助团体更便宜，能长期存在，更容易成为患者真实世界的一部分，帮助改变持久。

6.5 评估和治疗不可分割

不要硬性规定前几次只做评估。短程治疗师要“一开跑就进入状态”：每句话既可能有治疗作用，也在收集信息。从第一次会谈就检验假设，错了就修改。还要把治疗师自己也看作治疗系统的一部分，不能以为自己能“站在系统外面”影响系统。

6.6 灵活使用干预和时间

短程治疗师要灵活，根据不同患者、不同时间调整干预。可以整合不同学派技术。治疗时间也不一定固定为：

• 个人 50 分钟；
• 团体 90 分钟。

时间可以有很多切法：每周半小时、每两周一次、每年三次每次两小时，都可能适合某些人。

6.7 有计划地随访

很多研究显示，短程治疗结束后一年内，相当比例患者会回来再治疗，不管上次成功与否。这不是失败。文章批评把回来等同于失败或复发。更合适的模型是内科：治好一次感染，不代表以后不会得别的感染。

Wolberg（1980）建议大约一年后有计划地和患者重聚。作者在哈佛社区健康计划发现这很有用：患者觉得治疗师仍关心自己；关系没有永远失去；回来是计划好的，不会觉得失败。

7. 短程治疗的患者选择

问题不是“谁适合短程治疗”，而是“谁不适合”。很多短程治疗师太谨慎，只选最健康、无明显病理的人。

他们不同意“短程失败后才不得不长期治疗”的说法。Wolberg 建议：假设每个患者，不管诊断如何，都会对短程治疗有反应，除非证明无效。 先给患者最多约 20 次的机会。如果不行，再考虑长程。

但是：

• 20 次连续治疗其实已经相当长。
• 1 到 3 次治疗或治疗前“试谈”就能较好预测患者对某种短程治疗的反应。
• 如果患者对某个治疗师反应不好，不一定只能长程。可以换第二个治疗师，换性别、年龄、方法，改变治疗模式、会谈时长、间隔等。
• 没有令人信服的研究证明某些患者长程一定比短程好。研究更像是在说：某类患者无论治疗长短都比另一类好。
• 长程治疗不应被当成“最后手段”，因为“最后手段”暗示患者没能力用更少治疗成功，也暗示长程治疗最强。
• 目前无法列出短程治疗的明确禁忌。表面看适合度差的患者，遇到合适匹配或合适短程模式，也可能做得很好。

建议是：按试验方式监测患者反应；必要时创造性修改，比如换治疗师或加入家庭；准备好使用各种替代方案，包括更长、更开放的治疗。

8. 长程和短程治疗各自的危险

长程/无限期治疗的危险

• 可能变成医源性伤害。
• 患者依赖治疗和治疗师，阻碍自我责任和改变意志。
• 患者“在治疗中”，但存在上没有“在治疗外”。
• 治疗可能成为不改变的理由：要改变就得离开治疗，于是患者和治疗师不断找新问题，永远不结束。

短程治疗的危险

主要不是对患者，而是对治疗师：

• 治疗师要频繁终止，能量消耗大。
• 只要投入一个患者，哪怕一次，也会有丧失感。
• 有效短程治疗师不能冷漠、不能不听。
• 短程治疗可能比开放式治疗对治疗师情绪要求更高。
• 要成功做短程治疗，通常需要支持性系统、鼓励性环境和短程治疗师同行群体。

9. 未来议题

研究大体显示：

• 心理治疗的主要效果出现在前 6 到 8 次。
• 之后接下来约 10 次，效果增长下降（Smith, Glass, & Miller, 1980）。
• 很少研究发现不同治疗形式之间疗效有稳定差异（Frank, 1981）。

因此，找到一种普遍有效、快速的“魔法 Cure”不太可能。未来研究和临床应强调所有短程治疗共有的因素，比如聚焦性。

还要研究：为什么改变能持久？ 治疗短，但如果结束后马上又开始，那就不算真的短。哪些人离开治疗能维持或增强改变，哪些人快速复发，很少被研究。

10. 短程治疗往哪里走？

认为短程治疗正同时朝两个方向发展：

1. 正式、科学的方向：越来越具体、可复制、手册化的短程治疗，比如抑郁症的认知治疗（Beck 等, 1979）。
2. 现实压力方向：保险、消费者团体、通货膨胀让大多数从业者不得不“想短”。

多数从业者不会都去学手册化特定疗法，但会开始更现实地思考：门诊心理治疗到底需要多久才有用。治疗师可能采用全科医生模式：和患者的关系可以持续很久，但不必连续不断。就像内科医生或儿科医生。

小结

这篇文章主张：

• 短程治疗不是按次数定义，而是按时间敏感、成本有效、最小干预、聚焦、灵活、鼓励患者在现实中改变来定义。
• 它要求治疗师和患者都改变价值观：不追求彻底治愈，不把治疗当成生活中心。
• 机构、保险、经济压力会推动短程治疗，但组织激励常反对它。
• 技术核心是：焦点、活跃、时间意识、作业、家庭参与、自助团体、评估治疗合一、灵活时间、计划随访。
• 患者选择应宽松：先试短程，监测反应，必要时换治疗师、模式或加家庭，长程不是唯一“最后手段”。
• 长程治疗有依赖和不改变的危险；短程治疗对治疗师情绪要求高。
• 未来应研究短程治疗的持久效果和共同因素，而不是寻找万能快速疗法。

参考文献

Budman, S. H., & Bennett, M. J. (1983). The practice of brief therapy. Professional Psychology: Research and Practice, 14(3), 277–292. https://doi.org/10.1037/0735-7028.14.3.277